我单位因保管不慎，遗失特种设备使用登记表，具体信息如下：

使用单位名称：华北理工大学附属医院

统一社会信用代码：12130000402250440C

设备种类              使用证编号：      设备代码：              出厂编号：

曳引驱动乘客电梯     梯冀LBQ0651      31701302032009030001      T0811-004

联系人:王金山    联系电话：15373562221

特此证明！